Quel est votre diagnostic ?

Il s’agit d’une syphilis secondaire. Le diagnostic a e´te´ retenu devant l’association de le´sions polymorphes de la cavite´ buccale, avec une atteinte cutane´e et des signes ge´ne´raux, la positivite´ des se´rologies et l’orientation homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire. En effet, les pe´ne´trations e´taient prote´ge´es mais pas les rapports oroge´nitaux, mode de contamination le plus probable chez ce patient et le plus probable dans le cadre de l’e´pide´mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Ve´ritable fle´au depuis la fin du xve sie`cle jusqu’a` la seconde guerre mondiale et l’apparition de la pe´nicilline [1], le diagnostic de syphilis n’est plus assez e´voque´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne´es, notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du fait de l’absence de protection lors des rapports oroge´nitaux [2]. Par ailleurs, il existe une forte corre´lation entre la maladie syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode´ficience humaine (VIH) [3]. Non seulement la co-infection paraıˆt plus agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nombre et la fre´quence des ulce`res ge´nitaux, prolongeant les phases primaire et secondaire, et pre´cipitant le stade de neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale favorise l’infection au VIH. La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cause´e par un spiroche`te, le Treponema pallidum. La contamination est pratiquement toujours sexuelle et directe [4]. La cavite´ buccale est le site extrage´nital le plus commune´ment atteint : 12 a` 14 % pour la syphilis primaire [2]. L’e´volution de la maladie se fait en trois phases : primaire, secondaire, phase de latence, tertiaire [4]. La syphilis primaire survient apre`s une pe´riode d’incubation d’environ 20 jours suivant la contamination. La principale symptomatologie en est le chancre, re´alisant une e´rosion, voire une ulce´ration classiquement indolore, avec une induration marginale et dont la cicatrisation est spontane´e en six a` huit semaines. Il existe une ou plusieurs ade´nopathies satellites pouvant persister plus longtemps. La syphilis secondaire de´bute 60 jours apre`s la contamination et peut durer jusqu’a` trois ou quatre ans en l’absence de traitement. C’est la phase de ge´ne´ralisation de la maladie, commune´ment appele´e « la grande simulatrice » compte tenu de manifestations buccales, syste´miques et cutane´es. Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont superficielles, disse´mine´es et le plus souvent douloureuses. Elles ont une tendance spontane´e a` la cicatrisation et re´cidivent fre´quemment. La multitude de formes cliniques (syphilides e´rythe´mateuses, opalines, e´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut faire e´voquer a` tort un grand nombre de diagnostics diffe´- rentiels. Les manifestations ge´ne´rales sont marque´es le plus souvent par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est fre´quente. Une micropolyade´nopathie ge´ne´ralise´e est quasi constante. Les manifestations cutane´es distinguent deux pe´riodes : la premie`re floraison avec la rose´ole (macules e´rythe´mateuses rose paˆle au niveau du tronc et la racine des membres, respectant la face, non prurigineuses) ; la seconde floraison avec les syphilides papuleuses (papules infiltre´es cuivre´es atteignant principalement la face et les re´gions palmoplantaires, non prurigineuses). Apre`s une phase de latence asymptomatique, la syphilis tertiaire de´bute trois a` 15 ans apre`s la contamination. Les manifestations sont essentiellement neurologiques, cardiaques, osseuses et cutane´omuqueuses (gommes re´alisant des nodules hypodermiques inflammatoires indolores le plus souvent au niveau de la face). Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5]. Les tests re´alise´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps ne´gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la syphilis secondaire, avec des titres e´leve´s en anticorps (fig. 4). Le patient pre´sente´ dans le cas clinique e´tait positif au VDRL a` 1/16 et au TPHA a` 1/5120. Enfin, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les aspects histologiques e´tant variables. Le seul inte´reˆt de la biopsie e´tant l’e´limination d’un diagnostic diffe´rentiel [6]. Le traitement recommande´ est le « traitement minute » : benzathine-pe´nicilline (ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en intramusculaire [4]. C’est le traitement dont a be´ne´ficie´ 

notre patient dans cette observation, favorisant la cicatrisation, meˆme si celle-ci est en ge´ne´ral spontane´e en l’absence de traitement. En cas d’allergie, le traitement par cyclines (VibramycineW per os, 200 mg/j) ou macrolides (E´rythromicineW per os, 2 g/j) pendant 15 jours est recommande´. La re´action de Jarish-Herxheimer associant fie`vre, frissons, malaise ge´ne´ral et e´ruption cutane´e dans les six heures suivant l’injection de pe´nicilline est traite´e par corticothe´rapie. Par ailleurs, une enqueˆte e´pide´miologique est ne´cessaire a` la recherche et au traitement des partenaires sexuels potentiellement contamine´s. C’est la diminution significative du VDRL (baisse du titre du VDRL de quatre fois en six mois) qui permet de suivre l’efficacite´ du traitement. Cependant, les se´rologies de syphilis peuvent rester positives si le traitement est instaure´ tardivement [5].

Conflits d’inte´reˆts

Il n’y a aucun conflit d’inte´reˆt.

Re´fe´rences

1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol
Rev 2005;18:205–16.
2. Scott CM, Flint SR. Oral syphilis—re-emergence of an old disease
with oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58–
63.
3. Leao JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis.
Clinics 2006;61:161–6.
4. Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir,
Stomatologie, 22-046-A-10,2003:7.
5. Basse-Gue´rineau AL. Diagnostic se´rologique de la syphilis. Institut
de Veille Sanitaire.
6. Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco
G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of
secondary syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.